Resumo sobre o trabalho de Herbert W. Heinrich

A versão de 1941 do triângulo (Heinrich, 1941, p.27)

A pirâmide de acidentes, a teoria do dominó e outras contribuições. Um resumo das ideias centrais e conclusões de Heinrich com base em sua obra clássica “Industrial Accident Prevention: A Scientific Approach” (1931).

Herbert William Heinrich foi um dos pioneiros da segurança do trabalho e propôs uma abordagem sistemática para a prevenção de acidentes industriais.

Embora seja bastante criticado, seu trabalho influenciou profundamente a forma como empresas passaram a tratar riscos ocupacionais ao longo do século XX e serviu de fundamento para Bird e outros que trouxeram a gestão da segurança do trabalho aos dias atuais.

Principais ideias

– 88% dos acidentes seriam causados por atos inseguros dos trabalhadores, 10% por condições inseguras e apenas 2% seriam inevitáveis.

– Criou a famosa Teoria do Dominó, que descreve os acidentes como uma sequência linear de eventos: herança e ambiente → falha humana → ato inseguro → acidente → lesão.

– Propôs a Pirâmide de Acidentes (1:29:300): para cada acidente grave, haveria 29 acidentes leves e 300 incidentes sem lesão. A ideia era que prevenir os pequenos eventos ajudaria a evitar os mais graves.

– Defendia que a prevenção deveria ser baseada em fatos, lógica e princípios comprovados, e não em suposições ou punições.

Conclusões de Heinrich

– A segurança deve ser tratada como uma atividade gerencial planejada, com apoio da liderança e foco em ações práticas.

– A educação e o treinamento são fundamentais para mudar comportamentos inseguros.

– A coleta e análise de dados sobre acidentes e quase-acidentes são essenciais para orientar ações preventivas.

– Embora seu foco estivesse nos atos inseguros, ele também reconhecia a importância de eliminar perigos físicos e melhorar o ambiente de trabalho.

Nenhum procedimento de segurança é completo se não prever a correção ou eliminação de perigos físicos. — Heinrich, 1931

Comparação entre Herbert W. Heinrich e Frank E. Bird Jr.

Tabela comparativa entre as visões de Herbert W. Heinrich e Frank E. Bird Jr., dois dos nomes mais influentes na história da segurança do trabalho.

Crédito: Comparação fornecida pelo Copilot em 3.7.25.

Heinrich foi pioneiro e trouxe uma visão estruturada e prática para sua época, mas com forte viés comportamental.

Bird ampliou essa visão, incorporando danos materiais e falhas sistêmicas, aproximando-se de uma abordagem mais moderna e gerencial.

Resumo do trabalho “Heinrich’s Local Rationality”

O trabalho de Carsten Busch [1] oferece uma análise profunda e inédita sobre o legado de H.W. Heinrich, especialmente à luz das críticas feitas por autores da “nova visão” em segurança do trabalho (como Dekker e Hollnagel). Busch argumenta que muitas dessas críticas simplificam ou deturpam o contexto e os objetivos originais de Heinrich, e defende que, para compreender de forma justa suas contribuições, é necessário adotar a lente da racionalidade local — ou seja, entender por que suas ideias faziam sentido para ele e sua época.

O autor conclui que Heinrich não deve ser julgado pelos padrões atuais da ciência ou da segurança, mas sim analisado dentro do contexto histórico, social e profissional da década de 1930. Apesar de suas limitações metodológicas e conceituais (como a famosa “Teoria do Dominó” ou a ênfase nos “atos inseguros”), suas propostas eram inovadoras e práticas, voltadas a gestores industriais e não a acadêmicos.

Busch também chama atenção para a responsabilidade ética no discurso crítico da nova visão. Ele alerta que o contraste binário entre “velho” e “novo” pode criar divisões artificiais, obscurecendo continuidades valiosas no pensamento sobre segurança. Sugere que, em vez de simplesmente rejeitar Heinrich, a comunidade de segurança deveria aprender com ele — inclusive com seus erros — e usá-lo como ponto de partida para avanços mais coerentes.

Em suma, o trabalho conclui que Heinrich foi, em seu tempo, um pensador inovador e que, com uma leitura mais generosa e contextualizada, seu legado pode continuar a oferecer aprendizados úteis para o presente.

Referências

  1. BUSCH, Carsten. Heinrich’s local rationality: shouldn’t ‘new view’ thinkers ask why things made sense to him? Lund: Lund University, 2018. Trabalho de conclusão de curso (Mestrado em Segurança e Gestão de Riscos) – Lund University, Suécia, 2019. Disponível em https://lup.lub.lu.se/luur/download?func=downloadFile&recordOId=8975267&fileOId=8975268 Acesso em 3 jul 2025.
  2. HEINRICH, Herbert William. Industrial accident prevention: a scientific approach. 1. ed. New York: McGraw-Hill, 1931.
  3. BIRD, Frank E.; GERMAN, George L. Loss control management. Loganville: Institute Press, 1985.

Crédito

Parte significativa deste conteúdo foi gerado com o suporte do assistente de IA Microsoft Copilot, desenvolvido pela Microsoft, em 3 de julho de 2025.

POST250704 em jul/25

A Nova Visão da Segurança

Imagem: Capa do livro

Considerações e recortes do livro

Trata-se de uma coletânea com a opinião de vários autores — profissionais da área de segurança — que apresentam uma abordagem denominada “Nova Visão da Segurança”, com a expectativa de que traga melhores resultados do que as práticas convencionais.

Em adição a alguns capítulos em que especialistas convidados apresentam seus pontos de vista individuais, o livro foi estruturado para que cada autor respondesse ao mesmo conjunto de questões, evidenciando que, embora haja diversos pontos de consenso divergentes das abordagens tradicionalmente adotadas nas empresas, ainda não se consolidou um enfoque unificado.

Se você não tiver tempo ou disposição para ler o livro inteiro, recomendo ao menos os capítulos escritos por José Carlos Bruno — pelas valiosas lições que oferece não apenas aos profissionais de segurança, mas também aos gestores de processos complexos — e por Rafael Santos, cuja contribuição estimula reflexões relevantes sobre a segurança ocupacional.

Alguns fragmentos que ilustram a abordagem e merecem reflexão

Competência se desenvolve através da aquisição de conhecimentos, desenvolvimento de habilidades e construção de atitudes compatíveis.

Sempre irá existir uma lacuna, por melhor que seja o sistema de gestão de segurança, entre o trabalho como é imaginado (Work-as-Imagined) e o trabalho como é executado (Work-as-Done).

Oscar Motomura ensina que mudança cultural poderá partir de um conceito de que há duas realidades em uma empresa que coexistem, uma real (que gera os resultados, sejam eles positivos ou negativos) e outra ilusória (que está na cabeça das pessoas, podendo até mesmo estar desconectada do que ocorre de fato). Esta segunda se caracteriza por lindos planos em PowerPoint que convivem com uma condição em que os resultados podem não ser tão excelentes assim. – citado por Ivan Rigoletto

Baixas taxas de acidentes e incidentes, inclusive o acidente zero, não significam necessariamente sistemas de trabalho seguros. Segurança, numa visão sistêmica, é entendida como a existência de capacidades positivas no sistema que aumentam as chances de que o trabalho seja executado com sucesso, que cada vez mais as coisas deem certo, ao invés de apenas procurar evitar que as coisas deem errado (Hollnagel, 2013, 2014).

O “erro humano” não é o ponto de parada de uma investigação, mas, em vez disso, o seu ponto de partida, se o objetivo for realmente o de aprender e melhorar.

Para obtermos melhores resultados em segurança … não basta trabalharmos para “retirar” do sistema aquilo que consideramos indesejável (“erros”, violações, incidentes, não conformidades) para evitar que as coisas deem errado. Mais do que isso, é preciso “inserir” no sistema … capacidades positivas (e.g., melhor preparação para o inesperado; defesas mais robustas; integração; confiança; liberdade com corresponsabilidade; ambiente de aprendizagem, participação e colaboração; flexibilidade e adaptabilidade; habilidades não técnicas; fluxo de comunicação e muitas outras), que só se materializam efetivamente a partir da compreensão dos paradigmas propostos por uma visão sistêmica, por uma Nova Visão.

… muitas indústrias ainda fazem confusão entre segurança ocupacional e segurança operacional (ou de processo). E essa confusão, como lembrado por Leveson (2011), pode gerar situações indesejáveis, mas bastante comuns, como, por exemplo, a demasiada ênfase que muitas organizações dão para a segurança ocupacional em detrimento da segurança operacional. E uma das razões para isso pode residir no fato de que métricas de segurança ocupacional, como dias sem acidentes ou taxa de acidentes sem afastamento, são mais fáceis de definir e coletar quando comparadas a métricas de segurança operacional (ou de processo).

Ciência: é incrível pensar que muitas (talvez a maioria) das ferramentas que aprendemos (através de desenvolvimento prático, colegas mais experientes, ou mesmo empresas benchmark) a aplicar na área de segurança do trabalho não têm qualquer fundamento científico, nenhuma pesquisa ou dado estatístico significativo que justifique sua aplicação e confirme seus resultados. Quantos profissionais você conhece que realmente leram o trabalho científico de Heinrich sobre a famosa pirâmide de acidentes? É como se um médico prescrevesse um medicamento não aprovado pela ANVISA; ou que a própria ANVISA aprovasse esse medicamento antes que o fabricante comprovasse sua eficácia e segurança de aplicação. — Rafael Santos

A alta direção não é o seu cliente, ou pelo menos não deveria ser; seu cliente é a operação. É dela que você precisa cuidar em primeiro plano, e os gestores sabem disso, ao contrário da maioria de nós, profissionais de segurança.

O erro humano não é falha e sim uma variável do processo. – Ivan Rigoletto

Sobre a medição do desempenho de segurança

“E aqui vamos nós, com todas as áreas organizacionais de uma empresa medindo seus indicadores-chave. Compras mede economias ou prazo de entrega, RH mede satisfação de funcionários, Manufatura mede unidades produzidas, Finanças mede lucro, Logística mede prazo de entrega, Jurídico mede causas ganhas, Marketing mede participação de mercado, e assim por diante. E a Segurança, o que mede? Taxas de acidente… E qual é a diferença entre o indicador da Segurança e todos os citados anteriormente? Ora bolas, todos são indicadores de sucesso (maior ou menor, mais ou menos agressivo, mas ainda sucesso), e o indicador da Segurança é de fracasso. Ele mede a proporção de acidentes, e, nesse caso, não há como ser indicador de sucesso. O indicador de sucesso sempre será menos fracasso, ou o zero…” — Ivan Rigoletto

Pare de contabilizar insucessos e passe a contar e medir as ações transformadoras e a eficiência sustentável da operação. Pesquisas de opinião periódicas sobre a percepção da segurança, permeando toda a organização, costumam ser bons indicadores.

Desenvolver um portfólio equilibrado, com indicadores proativos e reativos, preocupados com segurança pessoal e segurança de processos. A matriz abaixo traz um exemplo desse portfólio:

Autor do quadro: Tarcisio A. Saurin

Os indicadores reativos devem ser “entendidos” de forma diferente, são úteis para mostrar a evolução da saúde do sistema, mas é importante saber que acidente “zero” não é indicador de segurança, e talvez um desastre de grandes proporções esteja na iminência de acontecer, apesar do indicador favorável. – Moacyr Cardoso Jr.

 … é altamente desaconselhável o estabelecimento de recordes e premiações, uma vez que a sua adoção pode levar ao encobrimento de eventos de menor severidade, mas cuja gravidade potencial ou natureza de ocorrência justificaria uma análise mais pormenorizada.

Os pesquisadores concluíram que o número de manutenções [de aeronaves] postergadas pode ser um ótimo indicador de que a pressão de tempo pode ocorrer a qualquer momento. Sabendo que há uma grande chance de ela acontecer, os profissionais de segurança podem se antecipar e reduzir a pressão antes que cause um incidente ou acidente.

As organizações não querem informações, querem insights. — David Provan

A nova visão

Entendo que a primeira coisa a ser compreendida e o paradoxo a ser quebrado nas Novas Visões é que a eliminação de todo e qualquer acidente não é possível (o tal “Zero Acidentes”), assim como eliminar o “erro humano” através do incremento de treinamentos e regras.

Acrescentar regras a cada acidente, mais controles e mais treinamentos enfadonhos não cria o ambiente seguro desejado, mas sim entulhado de burocracia e papel na segurança (“Clutter Safety”), sendo necessário repensar o que faz sentido para a pessoa que executa a tarefa (Trabalho Real), que pode ser muito diferente do que teoricamente fora imaginado (Trabalho Prescrito).

… sempre quando quero apresentar uma mudança, escolho uma área “protótipo”, de preferência a pior em segurança, e aplico os novos conceitos. Com os resultados, normalmente favoráveis (já que era a pior área), apresento esse “case” para a alta direção, pedindo apoio e recursos para expandir o projeto. Para mim, sempre essa maneira de abordar a alta direção foi um grande sucesso e indico para os que queiram levar a frente o projeto de adoção das Novas Visões na organização. – Adilson Monteiro

A integração proposta pelas Novas Visões não tem ênfase na integração burocrática entre sistemas de gestão, mas sim no trabalho normal diário.

O grande fator diferencial das Novas Visões é trazer o pensamento crítico como sua pedra fundamental. – Guido Carim Jr

O livro

GOMES, Paulo Cesar; MENEZES, Gilval de Sousa; RIBEIRO, Hugo Leonardo Pereira (Orgs.). Nova visão de segurança no trabalho: um olhar brasileiro. São Paulo: Editora Nelpa, 2022.

POST250703 de jul/25

O segredo dos consultores de sucesso e porque você não deve usá-lo.

Imagem de um homem oferecendo óleo de cobra, como se tivesse benefícios.
Imagem de um homem oferecendo óleo de cobra, como se tivesse benefícios.

No livro “A arte de pensar claramente” [1], Rolf Dobelli afirma:

Pode surpreendê-lo, mas te conheço pessoalmente. É assim que eu te resumiria: “Você tem uma grande necessidade de outras pessoas gostarem e admirarem você. Você tem uma tendência a criticar a si mesmo. Você tem muita capacidade não utilizada, da qual não tirou vantagem. Enquanto você tem algumas fraquezas de personalidade, geralmente é capaz de compensá-las. Seu ajuste sexual já apresentou problemas. Enquanto visto como disciplinado e autocontrolado, internamente tende a ser preocupado e inseguro. Às vezes, você tem dúvidas sérias sobre se tomou a decisão certa ou fez a coisa certa. Você prefere alguma mudança e variedade e fica insatisfeito quando submetido a restrições e limitações. Você se orgulha de ser um pensador independente e não aceita declarações de outras pessoas sem provas satisfatórias. Você acha imprudente ser franco demais, se revelando para os outros. Às vezes, você é extrovertido, afável e sociável, enquanto em outros momentos é introvertido, cauteloso e reservado. Algumas de suas aspirações tendem a ser bastante irrealistas. A segurança é um dos seus principais objetivos na vida.”

Você concorda com o que ele ousa afirmar sobre você?

Na verdade, neste trecho do capítulo “Como expor um charlatão”, ele faz uma provocação com base na psicologia. Logo adiante, esclarece que o texto foi criado em 1948 pelo psicólogo Bertram Forer, a partir de colunas de astrologia publicadas em diversas revistas. O objetivo era demonstrar que — independentemente de quem somos — tendemos a ter uma visão muito parecida sobre nós mesmos. Isso favorece os astrólogos, as ciganas que leem cartas ou mãos, e também os vendedores.

Mas eu iria além: diria que essa prática também favorece muitos consultores que, para preservar seus negócios, preferem dizer o que o cliente deseja ouvir e não o que ele precisa saber.

Portanto, se você é um profissional sério, privilegie a ética em vez de palavras bonitas e agradáveis. No médio e longo prazo, os charlatões sempre acabam sendo descobertos.

Referência

1. Dobelli, Rolf. The Art of Thinking Clearly. Hodder & Stoughton Ltd 338 Euston Road London NW1 3BH, 2013. Capítulo 64: How to expose a charlatan.

POST250630 em jul/25

Medindo eventos raros

Eventos raros, como acidentes, não podem ser medidos se não acontecem. Também são de difícil uso como indicadores por serem poucos e, portanto, não terem representação estatística.

Assim, uma forma de monitorar é medir o tempo decorrido entre as ocorrências. Afinal,  temos bons resultados quando nada acontece e o tempo entre os eventos tende a aumentar. Por isso as empresas costumam registrar o número de dias desde o último acidente. Esse tipo de resultado também facilita a comunicação com o público de interesse, pois é de fácil compreensão.

Por isso vemos na frente de muitas indústrias um cartaz informando há quantos dias estão sem acidentes.

POST250618 de jun/25

Ansiedade versus indicadores

Uma das maiores fontes de ansiedade em um ambiente em que as respostas demoram (Delayed Return Environment) é a incerteza constante. Não há garantia de que trabalhar duro na escola lhe dará um emprego. Não há certeza de que os investimentos vão aumentar no futuro. Não há garantia de que ir a um encontro lhe dará uma alma gêmea. Viver em um ambiente em que as respostas demoram significa que você está cercado de incertezas.

Então o que você pode fazer? Como você pode prosperar em um ambiente que cria tanto estresse e ansiedade?

A primeira coisa que você pode fazer é medir alguma coisa. Você não pode saber com certeza quanto dinheiro terá na aposentadoria, mas pode remover algumas incertezas da situação medindo quanto economiza a cada mês. Você não pode ter certeza de que conseguirá um emprego após a formatura, mas pode acompanhar com que frequência entra em contato com empresas sobre estágios. Você não pode prever quando encontrará o amor, mas pode prestar atenção em quantas vezes se apresenta a alguém novo.

O ato de medir toma uma quantidade desconhecida e a torna conhecida. Quando mede algo, você imediatamente fica mais seguro sobre a situação. A medição não resolverá magicamente seus problemas, mas esclarecerá a situação, tirará você da caixa preta de preocupação e incerteza e te ajudará a entender o que realmente está acontecendo.

Fonte: Clear, James. The Evolution of Anxiety: Why We Worry and What to Do About It. 28 de maio de 2016, Disponível em: https://lifehacker.com/the-evolution-of-anxiety-why-we-worry-and-what-to-do-a-1767562440 Acesso em 27.04.20.

POST250617 de jun/25

Não basta ter dados

Imagem por 200 Degrees em Pixabay 

A Sports Authority foi um ótimo exemplo de organização na coleta de dados. Com mais de 450 lojas em todo o país e um sofisticado investimento em business intelligence, a Sports Authority coletou quase 114 milhões de registros de clientes e 25 milhões de endereços de e-mail. Infelizmente, não conseguiu aproveitar essa informação toda para ajudar na execução de sua estratégia e evitar a liquidação completa de suas lojas.

Os dados coletados continham um enorme potencial, tanto que a Dick’s Sporting Goods comprou os dados, junto com outras propriedades intelectuais, por US$15 milhões [1].

Em resumo, não basta contar com grande volume de informações, coisa cada vez mais fácil nos dias atuais,. É necessário usá-los e fazer isso de uma forma competente e alinhada à estratégia do negócio.

Referência

1. G. Lance Jakob at http://reliabilityweb.com/articles/entry/the-evolution-of-performance-measurement Acesso em 13.04.17.

Post 250613 de jun/25

Os verdadeiros estatísticos sempre cantam seus resultados antecipadamente

Desenho de dois círculos com bolinhas coloridas. Um maior, representando a população e outro menor, representando uma amostra do primeiro, e uma flecha do primeiro para o segundo.

“Sempre que os charlatães encontram um padrão, inspiram-se e testam os mesmos dados para esse mesmo padrão para publicar o resultado com um valor p ou dois, legitimadores, ao lado de sua teoria. Eles estão mentindo para você (e talvez também para eles mesmos).

Esse valor-p não tem significado, a menos que você tenha se comprometido com sua hipótese ANTES de analisar seus dados.

Felizmente, se você tiver muitos dados, terá uma bela oportunidade de aproveitar análises e estatísticas sem trapacear. Você também tem a proteção perfeita contra charlatães. É a chamada divisão de dados e, na minha opinião, a ideia mais poderosa em ciência de dados.” — Cassie Kozyrkov

Crédito: Texto da Cassie Kozyrkov em: https://towardsdatascience.com/how-to-spot-a-data-charlatan-85785c991433

Post 220922 de mai/25

Uma estratégia não convencional para gerar engajamento

Imagens de Freepik

O beisebol é tradicionalmente considerado o esporte nacional dos Estados Unidos, mas, fora daquele país, poucas pessoas se interessam por ele. Os fãs costumam atribuir esse desinteresse ao desconhecimento das regras, o que torna o jogo pouco atrativo para quem assiste. Faz sentido.

Nas empresas, algo semelhante pode estar ocorrendo. Colaboradores são frequentemente designados para tarefas repetitivas e monótonas, sem compreender claramente como seu trabalho contribui para os objetivos organizacionais.

O uso de indicadores de desempenho para monitorar processos, aliado ao esclarecimento das relações de causa e efeito com métricas mais próximas dos resultados do negócio, oferece uma visão mais clara e significativa. Isso favorece o engajamento.

Em outras palavras, muitos profissionais estão “jogando um jogo que não entendem”. O uso adequado de indicadores torna as regras visíveis e dá propósito às atividades, fortalecendo o senso de pertencimento e o engajamento das pessoas. Contribui, sem dúvida, para uma estimulante gamificação do dia a dia no trabalho.

Post250605 de jun/25

Gerir o indicador ou o processo?

O indicador é o mesmo, mas a abordagem gerencial muda — e isso faz toda a diferença.

Imagem de Edinaldo Maciel edy boy por Pixabay

Um conhecido consultor da área de manutenção industrial e fundador da IDCON, comenta que um fábrica de papel para impressão que produz 600.000 t/ano com duas máquinas que processam papel reciclado tem um resultado muito bom, com menos de 0,3 horas totais de manutenção por tonelada, enquanto a maioria das empresas usa cerca de 0,5 horas totais de manutenção por tonelada [1].

Esse tipo de indicador, muitas vezes adotado pelas empresas, pode ser uma causa de problemas se administrado de forma errada.

A questão se resume ao clássico conceito de causa e efeito. É comum que os gestores reduzam a mão de obra para buscar um resultado mais próximo do benchmark desejado. Essa abordagem, entretanto, leva a maiores problemas e maiores custos, quando não a uma crise na confiabilidade dos sistemas. Logo, não é uma estratégia inteligente.

A abordagem sensata consiste em alterar as práticas de manutenção, enfatizando as ações preditivas e preventivas, que vão levar a uma menor demanda de serviços de manutenção. É possível que, em um primeiro momento, até ocorra um pequeno aumento nos custos e na demanda de mão de obra, mas em seguida os benefícios, traduzidos em maior confiabilidade, menor consumo de sobressalentes e efetiva redução na mão de obra necessária, irão aparecer.

Essa mesma situação ocorre na gestão de diversos outros processos em que os gestores optam por administrar o indicador, ao invés de administrar o processo que afeta o resultado do indicador. Lembra de algum exemplo? Comente.

Referência

1. Pulp & Paper International. June 2012. p. 11.

POST250228 de fev/25